加强基金收支管理促进铁路医疗保险可持续发展
2007/11/1 来源:就业保障 作者:孙 艳


  基本医疗保险基金是根据国家有关法律、法规和政策的规定,为实施社会保障而建立起来的专项资金。基本医疗保险基金的收支管理是医疗保险管理工作的重中之重,关系到基金安全和参保人员的待遇保障。本文结合驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险基金征收和支付中发现的问题,就如何加强基本医疗保险基金的收支管理进行探讨。
  
  一、基本医疗保险基金征收及支付中发现的问题
  (一)基本医疗保险基金征收中发现的问题
  《驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度实施办法》规定:用人单位按其工资总额的8%缴纳基本医疗保险费,职工个人按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费用,由用人单位从其工资中代扣代缴。由于各参保单位均隶属于铁路系统,因此在基金征收上基本不存在因经营困难而造成的拖欠,每月的应收基金大多能按时到账,但实际工作中也存在一些问题,需要加强管理。
  1.基本医疗保险基金缴费基数不实。
  驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险单位缴费基数和个人缴费基数不统一:单位缴费基数为当月单位实际工资总额,个人缴费基数为职工上一年度月平均收入。基本医疗保险基金按月缴纳。在基金征收过程中,我们发现两个基数都存在不实的问题:
  (1)单位缴费基数不实:2004年5月南昌铁路局和福州铁路分局并局后,随着生产布局的调整产生了大量的单位撤并和医保经办人员的变动,部分单位存在根据估计数随意申报单位缴费基数的情况,也有部分委托管理单位为了节省单位成本支出,故意少报单位缴费基数,造成基本医疗保险基金的少收漏收。
  (2)个人缴费基数不实:基层参保单位医保经办人员业务能力参差不齐,责任心不尽相同,部分用人单位在统计职工收入的时候,概念不清,工作不认真,数据统计不准确,造成基金筹集不准确。
  2.缴费变更信息申报不及时。
  (1)职工个人缴费基数变更申报不及时:按照规定,每年的7月统一变更职工个人缴费基数,但有些用人单位不能及时完成缴费基数变更工作,拖到8月或者9月才变更,有的单位是什么时候想起来变更就变更,造成职工年度内个人缴费基数不统一。
  (2)职工参保关系在统筹区内外转移申报不及时:每个单位的职工个人缴费金额之和构成单位的个人缴费金额。铁路系统内职工工作调动较频繁,当发生人员调进调出时,单位医保经办人员应及时将职工增减变动信息上报医保中心,如果上报不及时会导致单位月缴费通知单数据与基金申报表数据不符,造成基金征收数据产生错误。
  3.参保单位内部医保经办相关联岗位人员沟通不畅。
  (1)参保单位医保经办人员和劳动工资统计人员沟通不畅。其结果一方面是单位医保经办人员不能获得及时准确的缴费基数,另一方面是职工统筹区内外转移信息不能及时上报,影响基金申报表的准确性。
  (2)参保单位医保经办人员与财务部门沟通不畅导致缴费滞后:单位经办人员应在每月将基金申报表和缴费通知书经过核对后的数据及时交送单位财务部门,确保基金的及时缴纳,但实际工作中,经办人员有时会因工作上的疏忽和延后,由此造成财务不能及时准确缴纳基金,造成职工个人账户划拨滞后。
  (二)基金支付中存在的问题
  驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围,分别核算,参保职工按政策规定享受待遇。统筹基金与个人账户支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。从目前驻闽铁路运输系统基本医疗保险运行情况看,基金支付存在以下问题:
  1.定点医疗机构和药店违规收费造成基金流失。
  驻闽铁路运输系统各参保单位覆盖福建全省,64家定点医疗机构和药店也分布在全省各市、县,造成医疗监督管理难度较大,监管力度相对薄弱。部分定点医疗机构和药店因为利益驱动,存在违规对应目录、重复收费、分解收费和套药刷卡的情况。此外,一些不必要检查,贵重药物和材料的滥用和超标准治疗也造成了基本医疗保险基金的不合理支出。
  2.参保职工违规就医、违规使用医保卡造成基本医疗保险基金流失。
  冒卡就医,借卡就医现象比较普遍,一些超过统筹基金起付线的参保人员将本人医保卡和病历本转借他人使用就医、购药,也有发现全家共用一张医保卡的现象。部分参保人员超用量开药,甚至还有个别参保人员转卖药品的现象出现,造成医保基金的不合理流失。还有一些参保病人盲目相信贵的药就是好的药,导致治疗和用药不科学,也是基金流失的原因之一。
  
  二、制定措施,加强管理,促进铁路医保可持续发展
  (一)加强基金征收管理的措施:
  基本医疗保险基金是广大参保职工的保命钱,基金能否按时、......点击查阅全文......↓